Consenso formal latinoamericano sobre las indicaciones apropiadas de los procedimientos laterales extraarticulares en la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior

Objetivos

Métodos

Resultados

Conclusiones

Nivel de evidencia

La reconstrucción anatómica del ligamento cruzado anterior asistida por artroscopia (ACLR) es actualmente el tratamiento estándar de oro para restaurar la estabilidad de la rodilla, ayudar en el regreso a los deportes y evitar lesiones de menisco o cartílago. []. Aunque las tasas de retorno a la práctica deportiva y resultados funcionales satisfactorios son elevadas []la proporción de pacientes con inestabilidad residual y fracaso temprano alcanza el 10% a los 10 años de la cirugía []. Un desgarro del injerto es un evento catastrófico para los pacientes y sus familias, clubes deportivos y equipos médicos. Además, los resultados funcionales tras la revisión del LCA son deficientes en comparación con los de la primera cirugía [,].

Se han propuesto varias estrategias para disminuir las tasas de laxitud residual y falla temprana (desgarro del injerto). Hay una búsqueda constante para mejorar la técnica quirúrgica, incluida la evaluación de más detalles de la morfología y la inserción del LCA, la discusión sobre el injerto apropiado a utilizar y la realización del procedimiento de doble haz. [, , ]. Recientemente se ha destacado la alineación, concretamente en varo y desniveles tibiales. Finalmente, en la última década se ha vuelto a utilizar las técnicas anterolaterales extraarticulares, muy utilizadas como técnicas aisladas en los años 70. []. Agregar un procedimiento extraarticular a ACLR tiene como objetivo reducir la inestabilidad rotatoria anterolateral y la tasa de rotura del LCA [,]. La indicación es más consensuada en los casos de revisión del LCA; por lo tanto, la discusión ha cambiado a ACLR primario siendo el objetivo para detectar pacientes con un mayor riesgo de falla del injerto [].

Actualmente, la medicina basada en la evidencia es la práctica más aceptada; sin embargo, aún quedan preguntas sobre la práctica médica diaria. Se han realizado varios metanálisis, pero se vieron limitados por la calidad de los estudios originales, la heterogeneidad de las técnicas anterolaterales y las características de los pacientes. [, , , ]. Las guías de buena práctica clínica basadas en la experiencia de un grupo específico y una mejor evidencia disponible son esenciales para llenar este vacío []. El método de consenso formal descrito por la Haute Autorité de Santé (HAS) es un método de consenso y guía []. Como método de consenso, tiene como objetivo formalizar el grado de acuerdo entre los expertos utilizando escenarios calificados iterativamente con retroalimentación. Como método de guía de práctica, busca redactar unas breves e inequívocas declaraciones sobre el asunto en cuestión.

Las indicaciones adecuadas de ACLR primaria son controvertidas, y es necesario formular guías que puedan ayudar en la práctica diaria de los cirujanos de rodilla. El propósito de este estudio fue obtener un consenso formal y crear una guía práctica para las indicaciones apropiadas de un procedimiento lateral extraarticular en ACLR primario.

El método de consenso formal descrito por HAS se siguió cuidadosamente como se describió anteriormente. []. La Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Reemplazo Articular y Lesiones Deportivas (SLARD) reclutó secuencialmente a tres grupos de expertos en ACLR. Estos grupos eran independientes y ningún miembro pertenecía a más de un grupo.

El primer grupo fue el grupo de dirección, cuyo objetivo fue revisar la literatura, escribir una revisión sistemática y seleccionar las variables para la construcción de escenarios. Los escenarios representan todas las combinaciones posibles de cada variable. El grupo estaba formado por ocho cirujanos.

Posteriormente, 25 cirujanos latinoamericanos fueron reclutados para el grupo de calificación para calificar todos los escenarios. Dos de ellos declinaron la invitación. Todos los miembros recibieron la revisión sistemática realizada por el grupo de dirección y las instrucciones para responder a los escenarios y aprender a realizar las calificaciones. Todos los miembros calificaron todos los escenarios en dos rondas en una escala de 1 a 9, en la que ‘1’ indicaba completamente inapropiado; ‘5’, incierto; y ‘9’, totalmente apropiado. Debido a que el grupo tenía más de 15 miembros, se podían omitir dos valores atípicos de cada escenario. Se consideró apropiado un escenario cuando el valor de la mediana era de 7 o más y todas las calificaciones eran de 5 o más. Mientras tanto, un escenario se consideró inapropiado cuando el valor de la mediana fue de 3 o menos y las calificaciones oscilaron entre 1 y 5. Todos los demás resultados se consideraron inciertos.

Después de la primera ronda, se realizó una reunión de retroalimentación; todos los miembros recibieron los resultados condensados ​​y las respuestas anónimas de los 23 miembros y se les permitió discutir cada calificación para llegar a acuerdos. Después de esta reunión, a todos los miembros se les permitió mantener o cambiar la calificación de todos los escenarios.

Después de la segunda ronda, se calcularon el valor de la mediana y el rango. Se utilizó la regresión ordinal para determinar qué variables tenían más peso para los evaluadores. El valor de la mediana de cada escenario fue la variable dependiente. Para este propósito, se recodificó como ‘0’ cuando el valor de la mediana era 3 o menor; ‘1’, entre 4 y 6 y ‘2’, 7 o superior. Se estimó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95%. La suposición paralela se probó utilizando la prueba de marca; un valor de p superior a 0,15 consideró que la hipótesis nula de paralelismo era válida. Además, se usó la regresión por cuantiles para generar una ecuación para predecir el valor medio de las calificaciones en el grupo de calificación que podría usarse para decidir si se agrega una técnica extraarticular.

Más tarde, las recomendaciones y el texto final se presentaron a un grupo de conferencia formado por 10 cirujanos. El propósito de este grupo fue calificar cada recomendación de ‘1’ (totalmente en desacuerdo) a ‘9’ (totalmente de acuerdo). Cuando la recomendación alcanzó una calificación mediana por encima de ‘6’ y todas las calificaciones estuvieron por encima de ‘5’, se mantuvo. Otros resultados indican que la declaración está vetada y requiere una revisión por parte del grupo de dirección y calificación. Además,…