Descripción general de la artroscopia posterior de rodilla en la reparación del menisco medial: nota técnica

by | 24 de Ago, 2022 | 0 comments

Reflejos

  • La preservación del menisco posterior podría ser un desafío para el cirujano de rodilla.
  • La artroscopia transeptal posterior proporciona exposición directa para la reparación del menisco posterior y los procedimientos de aumento biológico.
  • La flacidez inferior del fragmento de menisco posterior podría reducirse y repararse directamente mediante artroscopia posterior.

Resumen

La preservación del menisco en los desgarros del menisco medial en asa de cubo (BHMMT) y las lesiones del meniscocapsular posterior (rampa) es un desafío. Se están realizando esfuerzos actuales en la comunidad científica para (1) introducir nuevas formas de obtener un campo de visión mejor y más fácil sobre el sitio de reparación y (2) aumentar la posibilidad de curación del menisco a través de procedimientos de aumento efectivos. La nota actual presenta una forma de lograr una buena exposición de los compartimentos posteriores de la rodilla y propone una técnica de aumento que consiste en exponer el hueso esponjoso subcondral no articulado local y hacer coágulos in situ.

Gráficamente abstracto

Palabras clave

Técnicas actuales

  • Reparación completa con o sin refuerzo adicional (debido a la reconstrucción simultánea del LCA) con uso secuencial del portal anterior y posteromedial con una cánula junto con lentes de 30 y 70 grados
  • Reparación all-inside con/sin realce adicional a través de los portales anteriores
  • Reparación completa con/sin mejora adicional con el uso de dos portales posteromediales

Nueva técnica

  • Método de exposición y reparación: reparación completa a través de la vista transseptal posterolateral y el portal de trabajo posteromedial
  • Método de mejora: abrasión enfocada del hueso de la superficie inferior del menisco con un punzón o una fresa

Introducción

El tratamiento de las lesiones del asta posterior del menisco medial, incluidas las de las inserciones meniscocapsulares periféricas (también conocidas como lesiones en rampa) y los desgarros del menisco medial en asa de cubo (BHMMT), presenta un tema de debate continuo entre los cirujanos de rodilla. La reparación meniscal, especialmente en la zona vascular, ha mostrado resultados prometedores []. La resección de tan solo el 34 % de la circunferencia meniscal aumenta la presión de contacto del compartimento respetado hasta 3 veces. Por lo tanto, es una tendencia mundial creciente salvar el menisco incluso en zonas avasculares. [, , ]. Un estudio reciente mostró que la tasa de reparación de meniscos se ha duplicado durante la última década. [, , ].
La curación parcial es un fenómeno frecuente en los desgarros del tercio posterior del menisco (áreas A y F del sistema de clasificación de Cooper) (Figura 1) [, , , ]. Simplemente suturar el desgarro de menisco no siempre dará como resultado una curación completa. Se han introducido técnicas biológicas de aumento para conseguir una mejor cicatrización, especialmente en las zonas menos vascularizadas de los meniscos (zonas circunferenciales 2 y 3 del sistema de Cooper) [,]. El raspado o abrasión de la membrana sinovial parameniscal junto con la superficie meniscal elimina las fibrinas locales y lleva citoquinas y factores de crecimiento al sitio de reparación. Se puede realizar fácilmente durante la reparación artroscópica y, por lo tanto, se ha convertido en una de las técnicas de aumento más utilizadas. [,]. La trepanación, el coágulo de fibrina, el plasma rico en plaquetas (PRP) y el colgajo sinovial cosido en el desgarro son otras técnicas que se han introducido hasta ahora. [, , ,,,, , ].

Figura 1
Figura 1. Clasificación de Cooper de las zonas meniscales.
Un tipo popular reciente de aumento se centra en la estimulación de la médula para mejorar la cicatrización del menisco. Este método se propuso por primera vez cuando se observaron tasas más altas de reparación exitosa en pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) y reparación de menisco concomitantes. [,,]. De este modo, se introdujo la estimulación de la médula ósea como un método de aumento para la cicatrización meniscal en desgarros aislados. [].
La mayoría de las áreas en el compartimento posterior de la rodilla no se pueden visualizar fácilmente con portales anteriores [,]. Algunos cirujanos liberan el ligamento colateral medial (LCM) de forma percutánea para abrir el compartimento medial y evitar lesiones condrales. []. Sin embargo, el raspado adecuado de la unión meniscosinovial y la superficie meniscal en las áreas más posteriores de un menisco desgarrado sigue siendo un desafío. [, , ].
Esta nota técnica presenta la artroscopia posterior (usando portales posteriores con vista transeptal) como un método decente de acceso a la zona A del menisco medial. También presenta un nuevo método de aumento biológico y estimulación de la médula ósea que consiste en exponer el hueso subcondral no articular del borde tibial posterior durante la reparación de lesiones en rampa o BMMMT.

Técnica

El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con un torniquete colocado en la parte alta del muslo. Retiramos el pie de la cama para que la pata quede colgando del final de la cama (Figura 2). De esta manera se logra un buen acceso a los portales posteriores.

Figura 2
Figura 2Rodilla derecha:. Posición del miembro para artroscopia transeptal posterior. Asterisco: portal posterolateral, flecha: portal posteromedial.
El examen artroscópico de la rodilla se realiza a través de los portales anteriores estándar. Luego, a través de la vista trans-notch, medial a los ligamentos cruzados, se visualiza el compartimento posteromedial a través del trayecto trans-notch. Si se observa o se sospecha el desgarro del menisco medial, y para todos los BHMMT después de la reducción, la vista transseptal posterolateral [] esta planeado.
La artroscopia transeptal posterior requiere la creación de los portales posterolateral y posteromedial. La incisión para los portales posteriores se realiza con la guía de transiluminación. Se presta atención para evitar el haz poplíteo y el nervio peroneo común. La ubicación del portal posterolateral se encuentra justo por el cóndilo femoral lateral con una aguja de calibre 18, seguida de una incisión con una hoja del número 11. El portal posterolateral se crea en el área del punto blando bajo visión directa desde el portal anteromedial. Posteriormente, se penetra el tabique entre los compartimentos posteromedial y posterolateral de la rodilla con un instrumento romo, como una vaina artroscópica y un trocar. El punto de penetración en el tabique es crítico: debe ser justo posterior al ligamento cruzado posterior (PCL) en el punto medio en dirección vertical. Si es demasiado alto, podría causar sangrado de las ramas arteriales de la arteria geniculada media y, si es demasiado bajo, podría restringir la visión del cirujano a través del portal transeptal y correr el riesgo de lesionar los vasos poplíteos.Fig. 3, Figura 4). De manera similar, la colocación anterior del portal resulta en un acceso difícil y puede causar una lesión condral del cóndilo femoral lateral, mientras que la colocación posterior pone en peligro el haz neurovascular detrás de la cápsula de la rodilla. Después de pasar a través del tabique, la lente se transfiere al portal transseptal posterolateral, proporcionando una excelente vista de la cara posterior del menisco medial. Ahora se puede crear el portal posteromedial introduciendo una aguja de calibre 18 de afuera hacia adentro en un punto blando justo al lado del borde posteromedial del cóndilo femoral. No hay necesidad de una lente de 70° con este método. Hay acceso completo al tercio posterior del menisco medial desde el área de la raíz hasta el punto de la esquina, que se encuentra entre los tercios posterior y medio del menisco medial en el punto de inserción de la cabeza directa semimembranosa. [,,,,,]. Aunque ocasionalmente es útil, usar la lente de 70° a través de la muesca no brindaría una buena vista del punto de la esquina posterior, y tratar de usarla en esta área podría generar el riesgo de rotura del dispositivo. [].

Fig. 3
Fig. 3Rodilla derecha: creación del portal posterolateral, transeptal y posteromedial: (A) La ubicación del portal posterolateral, por muesca trans…
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