Resumen
Objetivos
Las dislocaciones de rodilla (KD, por sus siglas en inglés) son lesiones complejas definidas como incongruencia de la articulación tibiofemoral, lo que provoca desgarros de dos o más de los principales ligamentos estabilizadores de la rodilla y, a menudo, se asocian con daños en los tejidos blandos circundantes o en las estructuras neurovasculares. Un sistema de clasificación de estas lesiones debe ser simple y reproducible y permitir la comunicación entre los cirujanos para la planificación quirúrgica y la predicción de resultados. El objetivo de este estudio fue formular una lista de factores, priorizados por cirujanos de rodilla de alto volumen, que deberían incluirse en un sistema de clasificación de KD.
Métodos
Un panel global de especialistas en cirugía ortopédica de rodilla participó en un proceso Delphi. La primera encuesta empleó a 91 cirujanos ortopédicos para generar una lista de factores específicos del sistema y del paciente que deben incluirse en un sistema de clasificación de KD que pueden afectar la planificación y los resultados quirúrgicos. Esta lista fue posteriormente priorizada por 27 expertos identificados (promedio de 15,3 años de experiencia) de Brasil (n = 9), EE. UU. (n = 6), Sudáfrica (n = 4), India (n = 4), China (n = 2), y el Reino Unido (n = 2). Los ítems fueron analizados para encontrar factores que tuvieran al menos un 70% de consenso para su inclusión en un sistema de clasificación.
Resultados
De los 12 factores identificados, cuatro (33%) lograron al menos un 70% de consenso para su inclusión en un sistema de clasificación. Los factores considerados críticos para la inclusión en un sistema de clasificación incluyeron lesiones vasculares (89 %), lesiones del nervio peroneo común (78 %), número de ligamentos desgarrados (78 %) y lesiones abiertas (70 %).
Conclusión
No fue fácil lograr un consenso para la inclusión de varios factores en un sistema de clasificación KD. La amplia distribución geográfica de los participantes proporciona una visión diversa y hace que los resultados del estudio sean aplicables a nivel mundial. Los factores más importantes a incluir en un sistema de clasificación determinado por la técnica Delphi fueron las lesiones vasculares, las lesiones comunes del nervio peroneo, el número de desgarros de ligamentos y las lesiones abiertas. Hasta la fecha, el sistema de clasificación anatómica de Schenck identifica con mayor precisión estas variables del paciente con la adición de la clasificación de lesiones abiertas. Los autores proponen actualizar el sistema de clasificación de Schenck con la inclusión de lesiones abiertas como un modificador adicional, aunque esto es solo un pequeño paso en la actualización de la clasificación, y estudios adicionales deberían evaluar la inclusión de modalidades de imagen más avanzadas. La investigación futura debe centrarse en la integración de estos factores en los sistemas de clasificación existentes útiles que predicen el tratamiento quirúrgico y los resultados del paciente.
Palabras clave
Nivel de evidencia: IV
¿Cuáles son los nuevos hallazgos?
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El objetivo del estudio fue formular una lista de factores a incluir en un sistema de clasificación de las luxaciones de rodilla.
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Un panel global de cirujanos ortopédicos participó en un proceso Delphi y se estableció una lista refinada de elementos, pero no fue fácil llegar a un consenso.
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Los factores más importantes a incluir en un sistema de clasificación para las luxaciones de rodilla fueron las lesiones vasculares, las lesiones comunes del nervio peroneo, el número de desgarros de ligamentos y las lesiones abiertas.
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Por lo tanto, proponemos una actualización de la clasificación de Schenck para incluir lesiones abiertas.
Introducción
Las dislocaciones de rodilla (KD, por sus siglas en inglés) son lesiones complejas y potencialmente devastadoras que plantean desafíos importantes tanto para el paciente como para el cirujano tratante. Se han definido como incongruencia de la articulación tibiofemoral, que conduce a desgarros de dos o más de los principales ligamentos estabilizadores de la rodilla. [,]. La naturaleza de la lesión implica daño de múltiples ligamentos de la rodilla, tejido blando circundante y estructuras neurovasculares. []. Se ha informado reducción espontánea [,], y sin evidencia radiográfica de una verdadera luxación, la definición basada en la incongruencia es difícil de traducir a la práctica clínica. Por lo tanto, más recientemente, las KD se han definido como lesiones del ligamento bicruciado. []. Sin embargo, las KD sin desgarros del ligamento bicruciado son posibles. [,]. La terminología es fundamental, ya que una KD es una lesión de múltiples ligamentos de la rodilla (MLKI), pero la mayoría de las MLKI no son KD. Esta es una distinción importante porque la incidencia de lesión neurovascular es significativa en las KD pero extremadamente rara en otras lesiones del ligamento cruzado único. Un estudio reciente ha demostrado que los MLKI con KD documentados tienen una tasa significativamente más alta de lesiones vasculares en comparación con los KD no documentados con patrones de lesión de ligamentos similares. []. La mayor parte de la literatura disponible sobre KD constituye un bajo nivel de evidencia basado en pequeños estudios de cohortes o estudios prospectivos de bajo poder estadístico. [].
Además, muchos sistemas de clasificación aún carecen de especificidad y consistencia para guiar la toma de decisiones clínicas entre los cirujanos. []. Convencionalmente, el Sistema de clasificación anatómica Schenck modificado para KDs (tabla 1) se basa en lesiones completas de los principales ligamentos de la rodilla evaluados durante un examen clínico, con especificaciones para lesiones neurovasculares. Otros sistemas de clasificación han intentado agregar más detalles a la descripción de la lesión, lo que puede ayudar con la planificación quirúrgica. [] y valor pronóstico para el resultado clínico []. Se ha encontrado que la clasificación posicional de Kennedy y los sistemas de clasificación basados en energía son inadecuados para clasificar con precisión los KD. [].
tabla 1Sistema de clasificación anatómica de Schenck modificado.
| Categoría | Patrones de lesiones |
|---|---|
| KD-I | ACL o PCL + garantía |
| KD-II | LCA + PCL |
| KD-III-M | ACL + PCL + colateral medial/esquina posteromedial |
| KD-III-L | ACL + PCL + colateral lateral/esquina posterolateral |
| KD-IV | ACL + PCL + colateral medial + colateral lateral |
| KD-V | Cualquier KD con fractura periarticular |
| modificadores | |
| norte | lesión nerviosa |
| V | Lesión de vaso |
| O | Lesión abierta (nuevo modificador propuesto) |
Abreviaturas: KD, luxación de rodilla; M, medio; L, laterales; LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.
Se incluye el nuevo modificador ‘o’ propuesto para lesiones abiertas.
Por lo tanto, un sistema de clasificación ideal debería incluir todos los tipos posibles de lesión, ser coherente y reproducible, permitir una comunicación clara entre los médicos, guiar el tratamiento, predecir los resultados y facilitar la investigación. []. Para crear tal sistema, las clasificaciones existentes deben ser revisadas y modificadas. Una lista priorizada de factores al clasificar los KD de expertos mundiales en cirugía de rodilla podría formar la base para una mayor modificación de los sistemas establecidos. El objetivo de este estudio de consenso Delphi fue formular una lista de factores, priorizados por cirujanos de rodilla de alto volumen, que deberían incluirse en una clasificación KD.
Métodos
El proceso Delphi es un método para obtener consenso en grupos más grandes. Se caracteriza por el anonimato y múltiples rondas de encuestas hasta que se llega a un consenso. En general, la primera ronda de preguntas solicita información general sobre áreas de enfoque sobre el tema de controversia en un formato de pregunta abierta, mientras que las rondas posteriores están diseñadas para evaluar la importancia de estos elementos. [, , ]. La pregunta de investigación «¿Cuáles son los factores más importantes que incluiría en una clasificación de las luxaciones de rodilla?» se planteó a un panel internacional de cirujanos ortopédicos generales y especialistas en rodilla en el formato de un estudio de consenso Delphi. El consenso se definió como al menos un 70% de acuerdo entre los participantes. El estudio fue aprobado por una junta de revisión local (HREC 591/2018) y se obtuvo el consentimiento informado antes de la participación.
Participantes
Una lista inicial de factores fue formada por la primera ronda de comunicación a un gran grupo de cirujanos ortopédicos internacionales (Tabla 2). Esto asegura una combinación representativa de respuestas de texto libre y evita los puntos ciegos de los expertos. Posteriormente, esta lista fue priorizada en dos rondas iterativas adicionales por un grupo más pequeño seleccionado de expertos de alto volumen que podían elegir la mitad de los factores inicialmente…
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