Lesión combinada del ligamento cruzado anterior y del complejo anterolateral: Anatomía, biomecánica y manejo: vanguardia

by | 17 de Feb, 2023 | 0 comments

Abstracto

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) generalmente ocurre debido a una carga axial repentina de la rodilla junto con un valgo acoplado y un momento de rotación alrededor de la tibia. Sin embargo, el LCA no es la única estructura dañada durante este mecanismo de lesión, y los estudios han demostrado que el complejo anterolateral (ALC) de la rodilla también está comúnmente involucrado. Los estudios biomecánicos han establecido que el ALC juega un papel importante como estabilizador secundario para controlar la laxitud rotatoria anterolateral (ALRL). De hecho, se ha sugerido que la falta de tratamiento de la lesión del ALC en el momento de la reconstrucción del ACL (ACLR) puede aumentar el riesgo de fracaso del injerto debido a la persistencia del ALRL. El concepto de combinar un procedimiento extraarticular lateral para aumentar el ACLR para el tratamiento de la lesión del LCA surgió con el objetivo de disminuir la tasa de fracaso de cualquiera de los procedimientos de forma aislada. Esta revisión de vanguardia analiza la historia de la anatomía del ALC, la biomecánica de una variedad de procedimientos de aumento extraarticular lateral y proporciona pautas clínicas para su uso en ACLR primario.

Palabras clave

Introducción

La lesión del complejo anterolateral (ALC) de la rodilla se ha establecido como un factor contribuyente significativo en la etiología de la laxitud rotatoria anterolateral (ALRL) []. El ALC se compone de aspectos superficiales y profundos de la banda iliotibial (ITB) con sus inserciones de fibra de Kaplan (KF) en el fémur distal, junto con el ligamento anterolateral (LLA) que se ha definido como una estructura dentro de la cápsula anterolateral. []. Gran parte de nuestra comprensión del ALC y la contribución de cada una de las estructuras individuales ha emanado de estudios de disección anatómica y cortes biomecánicos. [, , , , , ]. Se ha vuelto cada vez más evidente con estudios biomecánicos y clínicos que la reconstrucción del LCA (ACLR) por sí sola en el contexto de una lesión del LCA no siempre puede eliminar el ALRL residual y los síntomas de inestabilidad. [, , ]. Además, la adición de un procedimiento extraarticular lateral para aumentar el ACLR tiene el potencial de restaurar la cinemática nativa de la rodilla en el contexto de una lesión combinada de ACL y ALC y disminuir las tasas de nueva lesión. [, , , , , , , , ]. Se han descrito varios procedimientos extraarticulares laterales diferentes para aumentar la ACLR. []; para los fines de esta revisión, el término colectivo para estos procedimientos se denominará en lo sucesivo «procedimiento de aumento extraarticular lateral» (LEAP). Sin embargo, es importante reconocer que un LEAP no siempre es un procedimiento inocuo y conlleva el riesgo de ciertas complicaciones. []. Además, un LEAP no debe usarse de manera ubicua en todos los ACLR primarios. Los objetivos de esta revisión del estado del arte son los siguientes:

  • Proporcionar una visión general de la evolución de nuestra comprensión de la anatomía del lado anterolateral de la rodilla.
  • Analizar la biomecánica de varios LEAP diferentes de la rodilla
  • Discutir las indicaciones de un LEAP en el contexto de una lesión primaria del LCA y sugerir una guía para la toma de decisiones clínicas

Anatomía del lado anterolateral de la rodilla: una evolución en la comprensión

Se han publicado numerosos estudios históricos que exploran la anatomía del lado anterolateral de la rodilla. [,]. Sin embargo, desde 2013 y la publicación de un estudio seminal de Claes et al. con derecho, ‘Anatomía del ligamento anterolateral de la rodilla‘, este tema ha ganado renovada atención []. A pesar de la importancia del ALL, que en sí mismo ha sido fuente de mucha controversia, lo que ha surgido es que esta estructura no es una estructura recién identificada sino que es parte del ALC de la rodilla. [,].
La descripción original fue hecha por un cirujano francés, Paul Segond en 1879, en su estudio titulado, ‘Les épanchements sanguins du genou par entorse,‘ que era un tratado sobre el origen de una hemartrosis traumática de la rodilla después de un llamado esguince []. El tratado de Segond se basa en un estudio anatómico y biomecánico de 90 rodillas cadavéricas. Murgier et al., en su comentario sobre la traducción del trabajo original de Segond, hicieron algunos comentarios clave que son muy relevantes para comprender el papel de las estructuras del ALC de la rodilla:
Segond reconoció la importancia de una fuerza de rotación anterolateral como mecanismo patológico de la lesión del LCA y el LCA: ‘La observación clínica y la experimentación muestran que los movimientos de rotación forzados de la pierna sobre el muslo son responsables de la mayoría de los esguinces de rodilla. Son, por tanto, las lesiones provocadas por este tipo de movimientos las que en especial hacen que nos preguntemos por el por qué de la sangre..’ De hecho, la metodología empleada para inducir la lesión de rodilla confirma este entendimiento: ‘. Empleamos, como método de inmovilización, 1 ó 2 ayudantes que agarraban firmemente el muslo mientras, de nuestro lado, aplicábamos movimientos forzados en la rodilla utilizando la única fuerza traumática que éramos capaces de producir nosotros mismos.Segond es mejor conocido por identificar la fractura, que lleva su nombre (Fractura de Segond), en la cara anterolateral de la tibia, que se produjo como resultado de la rotación anterolateral forzada y la subluxación de la tibia que se requirió para inducir una ruptura del LCA. . Cabe señalar que las fracturas de Segond representan solo una pequeña proporción de las lesiones de ALC (entre el 3 y el 10%) y el daño de los tejidos blandos a menudo está presente en ausencia de evidencia de lesión en la radiografía simple. [,].
El siguiente punto es muy simple, a menudo pasado por alto, pero quizás el más crucial de todos. Se relaciona con el método de disección. La cita del tratado de Segond que se ha utilizado de manera ubicua para trazar paralelos con los hallazgos de Claes et al. describe, ‘una banda fibrosa perlada y resistente que se somete a una tensión extrema cuando la rodilla se rota internamente con fuerza.‘ Lo que no se ha revelado en los manuscritos que usan esta frase es la oración anterior que proporciona el contexto y dice: ‘Esto se puede ver fácilmente cuando examinamos una rodilla sin su envoltura de piel..’ No describe la eliminación completa de la ITB, como es el caso del estudio de Claes et al. y muchos otros [,, , ]. Lo que en realidad está describiendo es la ITB en sí misma y no el TODO de forma aislada. Es muy obvio que Segond reconoció la importancia de la ITB, hecho que es apoyado por Kaplan y otros que siguieron [].
Kaplan, un anatomista y cirujano de la mano, hizo una contribución significativa a la comprensión de la anatomía de esta región al describir las capas de la unión de la ITB al fémur distal en su publicación de 1958. [,]. Después de esto, el lado lateral de la rodilla fue ignorado en gran medida en la literatura durante un período prolongado de tiempo. Muchos la consideraban una región afín a la ‘lado oscuro de la luna‘, como se describe en el libro seminal de John Feagin ‘ligamentos cruciales‘, tal era su misterio, oscuridad y complejidad []. Terry et al. finalmente arrojó algo de luz sobre el área en su estudio publicado en 1986, que detallaba meticulosamente los dos componentes principales de la fascia lata lateral; la banda iliopatelar y el tracto iliotibial (ITT) []. Los autores utilizaron el término ‘ligamento anterolateral‘ en este manuscrito para referirse a las capas profunda, capsulo-ósea y superficial del ITT []. Alrededor del mismo período, Lobenhoffer et al. definió aún más la contribución de la ITT al documentar la existencia de ‘el tracto retrógrado‘ que proporciona una conexión desde la cara posterolateral del fémur al tubérculo de Gerdy (GT) en la cara anterolateral de la tibia []; los autores describen esta conexión como “un arco que une la articulación de la rodilla” y hacer referencia a un hallazgo similar de Müller et al. llamó al «liga femoro-tibial laterale anterius.” []
susurros chinos’ se refiere a un juego infantil en el que se cuenta una secuencia de repeticiones de una historia, cada una de las cuales difiere ligeramente de la anterior, de modo que la narración final tiene sólo un escaso…
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