El trasplante de aloinjerto osteocondral (OCA) es una opción de tratamiento biológico cada vez más disponible para una variedad de etiologías intraarticulares. Hasta donde sabemos, ninguna publicación previa ha documentado el uso de esta tecnología para tratar una lesión del húmero proximal secundaria a necrosis avascular (NAV). Describimos nuestra experiencia en el tratamiento de una ejecutiva de 42 años con NAV idiopática del húmero proximal con un aloinjerto osteocondral fresco. La tomografía computarizada (TC) a los 3 meses después de la operación mostró una incorporación ósea completa y un contorno articular nativo restaurado. Durante los primeros 7 meses después de la operación, informó mejoras continuas en el dolor y la función, medidas mediante puntuaciones rápidas de discapacidad del brazo, el hombro y la mano (DASH). Fue dada de alta de fisioterapia después de 6 meses y no informó dolor en reposo, rango de movimiento activo y pasivo completo y actividad ocupacional y recreativa sin restricciones.
Mujer ejecutiva de 42 años con necrosis avascular idiopática (NAV) del húmero proximal derecho tratada con aloinjerto osteocondral (OCA) fresco.
La tomografía computarizada (TC) posoperatoria a los 3 meses mostró una incorporación ósea completa del injerto y un contorno articular nativo restaurado.
El seguimiento a los 7 meses no mostró dolor en reposo, rango de movimiento (ROM) activo y pasivo completo, actividad ocupacional y recreativa sin restricciones y mejoras continuas en el dolor y la función medidos con DASH rápido.
El trasplante de aloinjerto osteocondral (OCA) es una modalidad de tratamiento eficaz para la necrosis avascular (NAV) del húmero proximal.
El uso eficaz de los OCA refleja el potencial de un progreso continuo en la encrucijada de la ciencia médica y la atención ortopédica.
1. Introducción
El trasplante de aloinjerto osteocondral (OCA) es un procedimiento quirúrgico en el que se aplica cartílago hialino maduro y viable y hueso subcondral de un donante seleccionado para restaurar patologías condrales u osteocondrales. La utilidad de este enfoque de tratamiento biológico surge de su capacidad para restaurar la funcionalidad y la estabilidad de las articulaciones enfermas evitando al mismo tiempo el reemplazo articular artificial o técnicas no anatómicas. El uso de OCA se considera un estándar de atención cuando está disponible y está bien descrito para la patología de rodilla y tobillo. Su uso en el hombro está menos documentado.
Una revisión de la literatura en lengua inglesa ha demostrado que el uso de OCA en el hombro se ha limitado a las siguientes indicaciones: lesiones de Hill-Sachs inversas [, , , , ]Lesiones de Hill-Sachs [, , , , ]condrólisis de la bomba del dolor []osteoartritis/cambios degenerativos []inestabilidad glenohumeral [, , , ]osteocondritis disecante [, ]condrólisis por radiofrecuencia [, ]lesión glenoidea []lesión iatrogénica []y ancla de sutura prominente [, ]. El caso presentado aquí representa una indicación nunca antes reportada de OCA en el hombro, específicamente necrosis avascular (NAV) del húmero proximal.
La NAV, a veces denominada necrosis aséptica o necrosis ósea isquémica, puede manifestarse como una enfermedad dolorosa y debilitante con varias etiologías subyacentes posibles. La opinión ampliamente aceptada es que la NAV surge de una reducción en el suministro de sangre subcondral. []. Sha y col. [] Clasifique las diversas causas de esta reducción del suministro de sangre en seis categorías principales: toxicidad celular directa (p. ej., quimioterapia, radioterapia, tabaquismo, etc.), fractura arterial extraósea (p. ej., luxaciones de cadera, fracturas del cuello femoral, poscirugía iatrogénica, enfermedades congénitas). anomalías arteriales, etc.), venosa extraósea (p. ej., anomalías venosas, estasis venosa, etc.), compresión extravascular intraósea (p. ej., hemorragia, presión elevada de la médula ósea, infiltración grasa de la médula ósea, edema de la médula ósea, etc.), intraósea oclusión intravascular (p. ej., crisis de células falciformes, coagulopatías, etc.) y multifactorial []. La ubicación articular más común para AVN es en la cadera (fémur proximal), pero se describe que también ocurre en el fémur distal, la tibia proximal, la tibia distal, el astrágalo y el húmero proximal (cabeza humeral). [].
Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico de la NAV en el hombro ha incluido la descompresión central para salvar el tejido antes del compromiso articular. Alternativamente, en caso de colapso de la superficie articular, se puede realizar una artroplastia articular parcial o total, y en casos que impliquen un compromiso periarticular grave, se puede realizar una artroplastia total inversa del hombro o una artrodesis del hombro. []. En este manuscrito, describimos, hasta donde sabemos, el primer caso informado de OCA utilizado para tratar AVN en el húmero proximal.
2. El caso
Una ejecutiva dominante diestra de 40 años fue remitida a atención ortopédica después de más de tres años de dolor y disfunción en el hombro derecho. Se informó que el evento causante fue un golpe directo sufrido en una caída mientras jugaba baloncesto. Sus síntomas se vieron exacerbados por la actividad por encima de la cabeza y por estirarse hacia adelante y se aliviaron moderadamente con el reposo. El examen físico inicial mostró una ligera atrofia periarticular ipsilateral y asimetría en comparación con el hombro izquierdo no dominante (no afectado). Se observó un rango de movimiento activo y pasivo completo, al igual que dolor a la palpación en el área glenohumeral lateral posterior. Las radiografías iniciales no mostraron anomalías óseas visibles. Un estudio de resonancia magnética (MRI) indicó AVN de la superficie central de la cabeza humeral con cambios mínimos o compromiso de la articulación de la articulación del hombro (Figura 1a).
Figura 1a y b. Resonancias magnéticas preoperatorias seriadas del hombro derecho. (a) Una resonancia magnética de 2019 muestra un diagnóstico inicial de necrosis avascular con colapso mínimo. (b) La resonancia magnética de 2020 muestra la progresión de la enfermedad con colapso y fragmentación del cartílago.
El plan de tratamiento inicial fue no quirúrgico (conservador) y consistió en fisioterapia extensa, modificación de la actividad y analgésicos no narcóticos según fuera necesario. El paciente mantuvo el ROM, pero el dolor y la discapacidad continuaron reduciendo la capacidad para realizar actividades saludables. Una segunda resonancia magnética después de 9 meses mostró progresión de la NAV con colapso menor de la superficie articular y afectación de la superficie del cartílago (Figura 1b). Se recomendó atención quirúrgica y el paciente optó por someterse a una cirugía ambulatoria que incluyó el trasplante de OCA viable (fresca) para restaurar la superficie articular después del desbridamiento de la patología osteocondral no viable.
2.1 Técnica quirúrgica
Previo a la llegada del paciente al quirófano (QUIRÓFANO), la anestesia proporcionó un bloqueo del nervio interescalénico guiado por ecografía, colocando un catéter para administrar ropivacaína al 0,2%. El procedimiento se realizó con el paciente en decúbito supino en posición de silla de playa. Después de una anestesia general adecuada con una infusión de propofol (Diprivan) de 20 mcg/kg/min, una pausa quirúrgica permitió identificar, examinar el hombro operado y comprobar que no había evidencia de compromiso de movimiento. Luego se preparó y cubrió esta extremidad superior de forma quirúrgica estéril estándar después de completar el acolchado y la colocación adecuados. La evaluación artroscópica se realizó a través de un portal posterior estándar e identificó cambios condrales de Grado IV, de la Sociedad Internacional de Reparación de Cartílago (ICRS) en la cabeza humeral central (2,5 × 2,5 cm o 6,25 cm2).
Se extirparon varios cuerpos osteocondrales laxos resultantes mediante instrumentos artroscópicos y no se observó evidencia de patología de la superficie glenoidea adyacente (sin lesión en beso) u otra patología de los tejidos blandos. Se evacuó el líquido de artroscopia y se retiraron los instrumentos. La atención quirúrgica se centró en la artrotomía. Antes de la incisión abierta, se examinó el tejido del húmero OCA y se encontró que no tenía defectos. Se midió para asegurar que el tamaño y el contorno máximos del tejido trasplantado fueran compatibles con el tratamiento de un tejido de 6,25 cm.2 lesión.
Un deltopectoral estándar…
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